Schritt 2 von 5 - Medizinischer Fragebogen

Medizinischer Fragebogen Circadin / Melatonin

Etwa 3 MinutenPrivate ärztliche Prüfung

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen wahrheitsgemäß. Ihre Angaben werden ärztlich geprüft, bevor eine Behandlung mit Circadin in Betracht kommt.

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Wichtiger Hinweis

Dieser Fragebogen bildet die Grundlage Ihrer heutigen Konsultation. Bitte beantworten Sie alle Fragen wahrheitsgemäß und vollständig, einschließlich aktueller Medikamente, Vorerkrankungen und weiterer relevanter Gesundheitsinformationen.

Frage 1Welche Schlafprobleme möchten Sie behandeln?

Frage 2Sind Sie 55 Jahre oder älter?

JaNein

Frage 3Wurde bei Ihnen jemals eine Schlafstörung wie Schlaflosigkeit, Schlafapnoe oder Restless-Legs-Syndrom diagnostiziert?

JaNein

Frage 4Erleben Sie derzeit eines der folgenden Symptome?

Schwierigkeiten beim Einschlafen oder DurchschlafenFrühes Erwachen oder Müdigkeit trotz einer vollen Nacht SchlafHäufiges Erwachen während der NachtTagesmüdigkeit oder ErschöpfungKeine der oben genannten

Frage 5Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert?

SchlafapnoeNarkolepsieRestless-Legs-SyndromChronisches ErschöpfungssyndromKeine der oben genannten

Frage 6Haben Sie andere Erkrankungen oder Symptome, die Ihre Schlafqualität beeinträchtigen könnten?

JaNein

Frage 7Haben Sie bekannte Allergien gegen Medikamente, insbesondere Beruhigungsmittel, Antihistaminika, Schlafmittel oder Melatonin?

JaNein

Frage 8Haben Sie jemals eine allergische Reaktion auf Medikamente erlebt, zum Beispiel Hautausschlag, Schwellungen oder Atembeschwerden?

JaNein

Frage 9Nehmen Sie derzeit eines der folgenden Medikamente ein oder haben Sie diese kürzlich eingenommen?

Benzodiazepine, zum Beispiel Diazepam, Lorazepam oder AlprazolamAntidepressiva, zum Beispiel SSRIs oder SNRIsAntipsychotika, zum Beispiel Olanzapin oder QuetiapinOpioid-Schmerzmittel, zum Beispiel Morphin oder OxycodonAntihistaminika, zum Beispiel Diphenhydramin oder PromethazinAlkoholMedikamente gegen Angstzustände, zum Beispiel Buspiron oder ClonazepamMedikamente gegen BluthochdruckMuskelrelaxantienKeine der oben genannten

Frage 10Nehmen Sie derzeit eines der folgenden Medikamente ein, die mit Schlafmitteln oder Melatonin interagieren können?

Antidepressiva, zum Beispiel Fluoxetin, Sertralin oder AmitriptylinAntihistaminika, zum Beispiel Diphenhydramin oder CetirizinAntipsychotika, zum Beispiel Risperidon oder HaloperidolBenzodiazepine, zum Beispiel Diazepam oder ClonazepamOpioide, zum Beispiel Codein oder HydrocodonBarbiturate, zum Beispiel PhenobarbitalAlkoholKeine der oben genannten

Frage 11Haben Sie eine Vorgeschichte mit einer der folgenden medizinischen Erkrankungen?

Lebererkrankung oder LeberfunktionsstörungNierenerkrankung oder NierenfunktionsstörungAtemwegserkrankungen, zum Beispiel Asthma oder COPDHerz-Kreislauf-Erkrankungen, zum Beispiel Herzerkrankung oder BluthochdruckPsychische Erkrankungen, zum Beispiel Depression, bipolare Störung oder SchizophrenieAutoimmunerkrankungKeine der oben genannten

Frage 12Sind Sie schwanger, planen Sie eine Schwangerschaft oder stillen Sie derzeit?

JaNein

Frage 13Haben Sie eine Vorgeschichte von Substanzmissbrauch, Sucht oder Abhängigkeit, insbesondere von Beruhigungsmitteln oder Schlafmitteln?

JaNein

Frage 14Konsumieren Sie regelmäßig Alkohol oder Freizeitdrogen?

JaNein

Frage 15Haben Sie nach der Einnahme von Schlafmitteln eine der folgenden Nebenwirkungen erlebt?

Benommenheit oder Schwindel während des TagesGedächtnisprobleme oder KonzentrationsschwierigkeitenUngewöhnliche oder lebhafte TräumeAlbträume oder SchlafwandelnKopfschmerzen oder ÜbelkeitKeine der oben genannten

Frage 16Möchten Sie dem Arzt noch zusätzliche Informationen mitteilen?

Frage 17Mir ist bekannt, dass Circadin nur nach ärztlicher Empfehlung angewendet werden sollte, die Tablette unzerteilt geschluckt werden muss, Alkohol während der Behandlung vermieden werden sollte, nach der Einnahme kein Fahrzeug geführt und keine Maschinen bedient werden sollten, wenn Schläfrigkeit auftritt, und ungewöhnliche Nebenwirkungen ärztlich abgeklärt werden müssen.

Ich stimme zu.

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